Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) adalah anemia hemolitik yang sangat langka yang disebabkan oleh struktur sel darah merah yang rusak. Penyakit ini memiliki beberapa gejala khas, namun diagnosis selalu sangat sulit. Perlu dicari tahu kapan harus mencurigai hemoglobinuria nokturnal paroksismal dan komplikasi apa yang mengancam jiwa yang dapat ditimbulkan oleh penyakit ini.
Daftar Isi
- Gejala hemoglobinuria nokturnal paroksismal
- Efek hemoglobinuria nokturnal paroksismal
- Siapa yang mencurigai hemoglobinuria paroksismal nokturnal?
- Pemeriksaan penunjang pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal dan komplikasi
- Pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) termasuk dalam kelompok kondisi yang disebut anemia hemolitik. Ini adalah penyakit yang didapat, biasanya terjadi pada orang muda, sekitar usia 30 tahun. Ini adalah penyakit yang sangat langka, gejala dan komplikasinya dapat terjadi pada banyak kondisi lain, sehingga diagnosisnya sangat sulit.
Ini adalah kelompok besar penyakit yang beragam di mana sel darah merah - eritrosit - dihancurkan dan dipecah terlalu cepat, biasanya prosesnya begitu intens sehingga terjadi kekurangan - anemia.
Karakteristik PNH adalah timbulnya gejala setelah faktor pemicunya, yang mungkin sulit untuk dilihat, misalnya tidur atau infeksi. Gejalanya adalah kelemahan, ikterus, dan komplikasi termasuk trombosis, biasanya di lokasi yang tidak biasa.
Anemia hemolitik dapat bersifat bawaan atau didapat, dan penyebab kerusakannya adalah kelainan pada sel darah atau faktor ekstraseluler, apakah tergantung pada sistem kekebalan atau tidak.
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal termasuk dalam kelompok anemia hemolitik non-imun yang didapat, dan penyebabnya adalah struktur abnormal membran sel, dan lebih tepatnya, protein membran eritrosit.
Kerusakan sel darah merah terjadi selama aktivasi sistem komplemen, yang merupakan salah satu mekanisme kekebalan non-spesifik yang bertanggung jawab untuk menonaktifkan dan menghancurkan patogen, serta mendukung fagositosisnya, yaitu penyerapan.
Sayangnya, pada titik aktivasi, komplemen bekerja pada semua sel, dan jika mereka sehat, mereka memiliki sistem untuk melindungi dari efeknya. Sebaliknya, eritrosit yang rusak tidak memiliki pertahanan yang efektif dan, karena aktivitas komplemen, terjadi sitolisis, yaitu kerusakan sel darah.
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal sedang kambuh, hal ini dikarenakan pada orang dengan keadaan normal proses pembentukan, metabolisme dan produksi sel darah stabil dan seimbang, sayangnya keseimbangan halus ini terganggu dari waktu ke waktu, yang berakibat pada terjadinya serangan hemolisis.
Perlu diingat bahwa penyakit ini dapat menyebabkan banyak penyakit kronis dan kondisi yang mengancam jiwa, termasuk sindrom Buddha-Chiari, gagal ginjal, dan trombosis vena serebral. Diagnosis awal dapat dilakukan dengan bantuan tes laboratorium dasar, tetapi tidak pernah memungkinkan diagnosis dibuat, dan tes yang sangat khusus diperlukan untuk diagnosis yang andal.
Sayangnya, pengobatan sulit dan jarang efektif, tingkat kelangsungan hidup di atas 5 tahun sejak diagnosis diperkirakan sekitar 35%, dan kematian tidak terkait dengan penyakit itu sendiri, tetapi dengan komplikasinya. Obat yang paling efektif adalah eculizumab, tetapi karena efek sampingnya yang parah, kurangnya respons pada beberapa pasien, dan biayanya yang tinggi, ketersediaannya terbatas.
- Mengapa kambuh dan kerusakan sel darah terjadi pada malam hari?
Nama penyakitnya menunjukkan bahwa sel darah rusak dan rusak pada malam hari, saat tidur, tetapi ini bukan satu-satunya saat hal ini terjadi.
Kejang juga bisa disebabkan oleh infeksi, stres, olahraga, pengobatan tertentu, dan bahkan kehamilan. Semua situasi ini menyebabkan penurunan pH darah dengan berbagai cara, dalam kasus tidur, pernapasan seringkali lebih lambat, dan terkadang juga apnea, yang pada gilirannya menyebabkan retensi karbon dioksida dalam tubuh, yang menurunkan pH.
Ini adalah saat eritrosit menjadi lebih rentan untuk melengkapi kerusakan dan proses pemecahannya meningkat. Akibatnya, hemoglobin dilepaskan dari sel darah yang rusak.Jika jumlahnya cukup besar sehingga metabolisme hati tidak cukup efisien untuk memecahnya, hemoglobin diekskresikan tanpa perubahan melalui ginjal dalam urin. Ini memiliki banyak konsekuensi, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
Ada 3 jenis hemoglobinuria nokturnal paroksismal, yang dibedakan dengan mengukur aktivitas kolinesterase (enzim yang ada dalam plasma).
Gejala hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Kebetulan hemoglobinuria nokturnal paroksismal tetap asimtomatik, terutama bila hemolisisnya ringan dan sudah berlangsung bertahun-tahun, sehingga Anda bisa sakit tanpa menyadarinya dalam waktu yang lama.
Gejala mulai terlihat saat kadar hemoglobin turun di bawah tingkat tertentu (biasanya 8 g / dL), atau saat anemia berkembang sangat cepat.
Kemudian ada gejala yang umum terjadi pada berbagai jenis anemia: lemas dan kelelahan, yang seringkali menghambat fungsi normal, selain tidak dapat berkonsentrasi, sakit kepala, pusing, dan terkadang juga sesak napas.
Salah satu gejala utama dan paling jelas adalah penyakit kuning. Ini terjadi karena peningkatan kerusakan sel darah merah dan merupakan indikator pembuangan produk pemecahannya yang tidak mencukupi. Selain itu, pemeriksaan medis seringkali menunjukkan detak jantung yang cepat (takikardia) serta hati yang membesar dan limpa yang membesar.
Diagnosis gejala yang dijelaskan di atas menimbulkan kecurigaan anemia, tetapi memerlukan konfirmasi laboratorium.
Di sisi lain, sekelompok gejala tertentu merupakan karakteristik hemoglobinuria nokturnal paroksismal dan memfasilitasi diagnosis penyakit ini. Milik mereka:
- penggelapan urin lewat di pagi hari
- kadang-kadang juga leukopenia dan trombositopenia dalam tes laboratorium (penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit, masing-masing).
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal juga memanifestasikan dirinya dengan gangguan fungsi otot polos, yang menyebabkan sakit perut, disfagia, dan disfungsi ereksi. Sayangnya, penyakit ini dikaitkan dengan banyak komplikasi.
Efek hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Komplikasi hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah krisis hemolitik dan aplastik, yang ditandai dengan memburuknya penyakit secara tiba-tiba yang disebabkan oleh kerusakan sel darah.
Mereka bergabung dengan gejala yang disebutkan di atas
- demam
- panas dingin
- tidak jarang kehilangan kesadaran
- dan hasil pemecahan sel darah dapat merusak ginjal yang menyebabkan gagal ginjal akut
Untuk alasan ini, orang yang sakit juga lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit ginjal kronis, karena setiap kali seseorang buang air kecil berwarna gelap, ginjalnya akan terpapar hemoglobin yang merusaknya.
Komplikasi lain yang sangat berbahaya dari PNH adalah anemia aplastik, yang menyebabkan pansitopenia, yaitu kekurangan tidak hanya eritrosit, tetapi juga leukosit dan trombosit.
Proses ini terjadi ketika kerusakan serupa pada membran seperti pada sel darah merah juga terjadi pada sel darah ini, kekurangan sel darah putih menyebabkan rawan infeksi dan infeksi parah, dan trombosit menjadi kecenderungan perdarahan dan kesulitan menghentikan pendarahan.
Komplikasi berbahaya lain dari hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah kecenderungan pembekuan darah dan emboli, yang terjadi di lokasi yang kurang umum: di vena hepatik (yang disebut sindrom Buddha-Chiari), vena otak, vena portal, vena mesenterika, dan vena kulit.
Gumpalan ini menyebabkan kerusakan hati, stagnasi darah di otak dan nekrosis kulit. PNH jarang berkontribusi pada tromboemboli vena khas - trombosis vena ekstremitas bawah dan emboli paru, yang, bagaimanapun, dapat mengancam jiwa.
Khas, tetapi jauh lebih serius, adalah pembentukan gumpalan darah dan penyumbatan di arteri, yang pada gilirannya dapat menyebabkan stroke dan serangan jantung.
Kondisi yang kurang berbahaya adalah penyakit batu empedu. Empedu yang diproduksi secara normal mengandung bilirubin, zat yang terbuat dari pemecahan hemoglobin yang terkandung dalam sel darah merah. Dalam perjalanan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, kelebihan metabolitnya menyebabkan pembentukan sejumlah besar bilirubin secara tidak wajar, yang dapat menyebabkan pembentukan batu kandung empedu, dan dengan demikian kolik bilier, dan kemudian peradangan kandung kemih.
Komplikasi lain dari PNH adalah hipertensi pulmonal, yang ditandai dengan dispnea, intoleransi olahraga, dan penyebabnya adalah peningkatan tekanan darah di arteri pulmonalis, kadang merupakan komplikasi emboli paru.
Selama PNH, defisiensi asam folat juga sering diamati, akibat peningkatan kebutuhan yang berhubungan dengan hematopoiesis intens.
Kekurangan ini, pada gilirannya, dapat memperburuk anemia dan gejalanya, karena kurangnya substrat untuk produksi eritrosit mengganggu proses produksinya.
Hemosiderosis sekunder, yaitu akumulasi haemosiderin, yang merupakan pembawa zat besi, dalam makrofag dan sel lain dari berbagai organ, termasuk hati, juga dapat menjadi konsekuensi dari hemoglobinuria nokturnal paroksismal, tanpa mempengaruhi fungsi organ.
Siapa yang mencurigai hemoglobinuria paroksismal nokturnal?
Diyakini bahwa diagnosis terperinci untuk penyakit ini harus dimulai pada orang dengan:
• hemoglobinuria
• penanda hemolisis intravaskular (pemecahan sel darah di pembuluh) - peningkatan retikulosit dan LDH, penurunan haptoglobin
• tromboemboli, terutama di lokasi yang tidak biasa
• Kesulitan menelan dan sakit perut
Pemeriksaan penunjang pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal dan komplikasi
Uji laboratorium dasar pada dugaan hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah hitung darah tepi, yang menunjukkan penurunan jumlah sel darah merah (RBC) dan hemoglobin (hgb).
Ini adalah yang disebut anemia normositik, normokromik, yaitu eritrosit memiliki ukuran dan warna yang benar, tetapi jumlahnya terlalu sedikit, sayangnya, ini adalah hasil yang sangat tidak spesifik, yang berarti bahwa penyimpangan dari norma seperti itu dapat terjadi pada banyak penyakit lain. Sebagai ekspresi dari pembentukan sel darah baru yang intens, jumlah retikulosit - bentuk sel darah merah remaja - meningkat.
Jika penyakit berkembang menjadi anemia aplastik dan pansitopenia, kadar leukosit (WBC) dan trombosit (PLT) juga turun.
Selain itu, LDH, atau laktat dehidrogenase, sering kali meningkat, enzim yang ditemukan di semua sel darah yang dilepaskan saat terjadi kerusakan sel. Aktivitas haptoglobin, sebaliknya, menurun sebagai indikasi kemampuan protein untuk menangkap hemoglobin bebas.
Haptoglobin adalah pembawa pigmen darah, ketika eritrosit rusak, hemoglobin yang dilepaskan ditangkap oleh transporter ini - semakin banyak hemoglobin berikatan dengan haptoglobin, semakin sedikit aktivitasnya.
Ini juga merupakan karakteristik untuk meningkatkan konsentrasi bilirubin dalam darah, yaitu komponen empedu yang merupakan produk metabolisme hemoglobin.
Di antara tes yang sangat khusus, sitometri aliran dilakukan, di mana ekspresi protein yang terkait dengan glycosylphosphatidylinositol (CD55 dan CD 59) pada granulosit dan eritrosit diukur, ketidakhadirannya menunjukkan sensitivitas sel yang berlebihan untuk melengkapi dan memastikan diagnosis.
Tes khusus lainnya adalah: tes Ham dan tes sukrosa, di mana sel-sel darah orang sakit terurai masing-masing dalam lingkungan asam dan sukrosa.
Dalam diagnosis PNH, tes urine umum sangat membantu, seperti disebutkan di atas, urine pagi biasanya berwarna gelap, dan analisis juga menunjukkan adanya hemoglobin.
Dalam beberapa kasus, biopsi sumsum tulang juga diperlukan, paling sering untuk menyingkirkan penyakit hematologis lain yang serius.
Diagnosis komplikasi termasuk tes laboratorium dan pencitraan: USG perut diperlukan untuk menilai keberadaan batu empedu, USG Doppler memungkinkan untuk mengkonfirmasi kecurigaan trombosis tungkai bawah, dan tomografi terkomputasi untuk mencurigai emboli paru.
Dalam kasus dua yang terakhir, juga perlu untuk menentukan D-Dimers serum. Morfologi darah tepi juga memungkinkan untuk mengidentifikasi kemungkinan defisiensi asam folat - dalam hal ini jumlah darah terganggu, tidak ada anemia normositik normositik khas PNH, anemia normochormic makrositik, yang dapat membingungkan dan membuat diagnosis menjadi sulit.
Pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Perawatannya rumit dan biasanya tidak terlalu efektif. Pertama-tama, gejala yang paling mengganggu dikendalikan dan kemungkinan komplikasi penyakit diobati, serta profilaksis kemunculannya, misalnya antikoagulan jika terjadi pembekuan darah, kadang-kadang juga digunakan sebagai profilaksis.
Selain itu, asam folat digunakan dalam jangka panjang untuk menyediakan substrat untuk produksi sel darah baru dan mencegah perkembangan kemungkinan defisiensi. Jika terjadi defisiensi, sediaan zat besi juga diambil. Pada anemia yang sangat parah, sel darah merah perlu ditransfusikan.
Perawatan khusus terutama eculizumab, yaitu antibodi monoklonal yang bertindak imunosupresif - memblokir sistem komplemen, sayangnya, penggunaan obat ini memiliki konsekuensi serius - risiko infeksi parah yang jauh lebih besar (terutama bakteri - meningokokus).
- MENINGOKOKI: gejala dan pengobatan penyakit meningokokus
Sayangnya, penyembuhan yang efektif hanya mungkin dilakukan setelah transplantasi sumsum tulang.
- Transplantasi sumsum tulang: indikasi, tentu saja, komplikasi
