Transplantasi sumsum tulang: indikasi, tentu saja, komplikasi

Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang adalah metode paling efektif untuk mengobati leukemia. Sumsum tulang yang sehat diberikan kepada pasien untuk memulihkan jaringan hematopoietik dalam tubuh pasien. Namun yang dibutuhkan adalah seorang pendonor sumsum tulang - seorang pria rela dengan sukarela menjalani prosedur medis yang tidak terlalu rumit. Apa indikasi transplantasi sumsum tulang? Bagaimana prosedurnya? Komplikasi apa yang bisa terjadi?

Daftar Isi

1. Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: jenis
2. Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: pemilihan donor
3. Transplantasi sumsum tulang: mempersiapkan donor untuk operasi
4. Transplantasi sumsum tulang: mempersiapkan pasien untuk operasi
5. Transplantasi sumsum tulang: memanen sel untuk transplantasi
6. Transplantasi sumsum tulang: indikasi untuk transplantasi
7. Indikasi paling umum untuk auto- dan allotransplantation
8. Transplantasi sumsum tulang: kursus
9. Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: komplikasi
10. Penolakan sumsum tulang yang ditransplantasikan
11. Prognosis pasien yang menjalani transplantasi

Transplantasi sumsum tulang adalah prosedur yang dilakukan di rumah sakit, terdiri dari transplantasi pasien dengan sel induk hematopoietik. Tugas mereka adalah membangun kembali sistem hematopoietik pasien, yang rusak akibat penyakit non-neoplastik atau neoplastik.

Sel punca hematopoietik dapat diperoleh tidak hanya dari sumsum tulang, tetapi juga diisolasi dari darah tepi atau darah tali pusat.

Karena asal sel yang dikumpulkan, ada 3 jenis transplantasi:

• transplantasi autogenous (donor sel punca adalah pasien sendiri)
• syngeneic (yaitu isogenic, ketika donor sel punca adalah saudara kembar identik pasien)
• transplantasi alogenik (donor sel punca adalah orang yang tidak berhubungan atau terkait, tetapi bukan kembar identik penerima)

Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: jenis

Klasifikasi transplantasi sumsum tulang menurut asal bahan transplantasi:

AUTOGENIC TRANSPLANT (auto-HSCT, transplantasi sel induk auto-hematopoietik)

Ini adalah prosedur yang melibatkan transplantasi sel induk hematopoietik pasien sendiri, diambil darinya sebelum penggunaan perawatan myelosupresif, yaitu menghancurkan sumsum tulang.

Keuntungan transplantasi autogenous:

• menawarkan kemungkinan menggunakan pengobatan myeloablative, menggunakan kemoterapi atau radioterapi dosis sangat tinggi; efek terapi semacam itu lengkap, kerusakan sumsum tulang yang tidak dapat dipulihkan tempat proses neoplastik terjadi; model terapi seperti itu bermanfaat bagi pasien yang berjuang dengan penyakit yang rentan terhadap sitostatika dosis tinggi
• risiko rendah komplikasi serius setelah transplantasi; penyakit graft versus host (GVHD) tidak terlihat karena pasien ditransplantasikan dengan sel induk hematopoietik mereka sendiri yang dikumpulkan sebelumnya.
• tidak ada risiko penolakan transplantasi karena jaringan pasien sendiri yang ditransplantasikan
• tidak perlu pengobatan imunosupresif setelah transplantasi
• Batas usia atas penerima adalah 70 tahun, sedangkan kualifikasi akhir untuk prosedur tidak hanya memperhitungkan usia pasien, tetapi juga kondisi umumnya, adanya penyakit yang menyertai dan perkembangan penyakit neoplastik.

Kekurangan autograft:

• metode pengobatan yang digunakan pada pasien dengan tumor neoplastik massa rendah dengan stadium penyakit rendah - jika tidak, terdapat risiko pembersihan yang tidak memadai dari bahan yang ditransplantasikan dari sel neoplastik dan implantasi ulang yang tidak disengaja, yang dapat menyebabkan kambuhnya penyakit
• tidak ada reaksi graft versus leukemia (GvL) yang menguntungkan
• ada resiko tinggi untuk kambuh (sekitar 45%)

TRANSPLASI ISOGENIC (SYNGENIC)

Prosedur ini didasarkan pada transplantasi sel induk hematopoietik pasien yang diambil dari saudara kembarnya. Sangat penting bahwa saudara kandung identik secara genetik, yaitu mereka harus berasal dari kehamilan kembar (homozigot).

Transplantasi ALLOGENIC (allo-HSCT)

Ini adalah prosedur di mana transplantasi berasal dari orang yang bukan saudara kembar identik pasien. Donor sel punca harus kompatibel dengan penerima antigen HLA, mungkin terkait atau tidak.

Saat ini, sebagian besar transplantasi dilakukan dengan menggunakan bahan yang dikumpulkan dari donor yang tidak terkait.

Keuntungan transplantasi alogenik:

• memungkinkan penggunaan pengobatan kemo atau radioterapi sebelumnya dalam dosis yang akan menyebabkan kerusakan total dari sumsum tulang yang sakit, mirip dengan transplantasi autogenik
• sumsum tulang ditransplantasikan dari donor yang sehat, sehingga tidak ada risiko kontaminasi bahan cangkok dengan sel kanker dan kambuhnya penyakit.
• Anda mungkin memiliki reaksi cangkok versus leukemia (GvL) yang menguntungkan
• ada sedikit risiko kambuh (sekitar 10%)

Kerugian dari transplantasi alogenik:

• dilakukan pada orang-orang hingga usia sekitar 60 tahun
• komplikasi yang mengancam jiwa dapat berkembang dalam organisme penerima karena transplantasi jaringan asing dan sel yang diambil dari donor; Sebanyak 10-30% pasien yang menjalani prosedur ini mengalami reaksi merugikan, yang terutama mencakup penyakit cangkok versus inang (GvHD) atau infeksi oportunistik
• menemukan donor yang cocok bisa jadi sulit
• Karena transplantasi jaringan asing, terdapat risiko penolakan transplantasi
• kebutuhan untuk pengobatan imunosupresif setelah transplantasi

Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: pemilihan donor

Pemilihan donor untuk transplantasi sumsum tulang alogenik berkaitan dengan major histocompatibility complex (MHC), yang mencakup banyak gen yang mengkode antigen leukosit manusia (HLA).

Pemilihan donor yang tepat sangat penting untuk keberhasilan prosedur. Jika tidak, ada kemungkinan besar banyak komplikasi yang mengancam nyawa untuk penerima, seperti penyakit cangkok versus inang (sel donor mengenali jaringan penerima sebagai benda asing dan menghancurkannya), atau penolakan transplantasi.

Perlu dicatat bahwa:

• Kompatibilitas golongan darah tidak diperlukan antara donor dan penerima
• tidak ada batasan usia atas yang spesifik dimana sel punca hematopoietik tidak dapat didonasikan
• Penerima transplantasi dan pendonor tidak harus berjenis kelamin sama, tidak ada kontraindikasi transplantasi sumsum tulang dari wanita ke pria dan sebaliknya

Biasanya, donor sumsum adalah orang terkait, paling sering saudara kandung pasien, karena ada kemungkinan tertinggi untuk kepatuhan HLA penuh dengan penerima.

Dalam situasi di mana tidak ada donor keluarga yang cocok dengan antigen yang ditemukan untuk penerima, perlu dicari donor yang tidak terkait. Ini dimungkinkan berkat daftar relawan global yang telah menyatakan kesiapan mereka untuk mendonasikan sel hematopoietik.

Transplantasi sumsum tulang: mempersiapkan donor untuk operasi

Sebelum mengambil sumsum tulang dari donor, dokter harus yakin bahwa sumsum itu sehat dan tidak ada infeksi atau proses neoplastik yang berkembang di dalam tubuhnya. Persyaratannya adalah melakukan:

• tes darah laboratorium rinci
• elektrokardiografi (EKG)
• radiografi dada
• USG perut

Lebih lanjut, infeksi human immunodeficiency virus (HIV), virus hepatitis, cytomegalovirus (CMV) dan Epstein-Barr virus (EBV) harus disingkirkan dari donor.

Transplantasi sumsum tulang: mempersiapkan pasien untuk operasi

Setiap jenis transplantasi sel punca hematopoietik memerlukan penggunaan obat-obatan yang mengurangi kekebalan penerima, oleh karena itu sangat penting untuk menyingkirkan semua kemungkinan sumber infeksi dan kondisi umum pasien yang baik sebelum memulai prosedur.

Kualifikasi untuk transplantasi harus mencakup, antara lain:

• penilaian menyeluruh dari stadium tumor
• melakukan tes laboratorium rinci untuk menilai fungsi hati dan ginjal
• memeriksa efisiensi jantung dan paru-paru
• pengecualian infeksi HIV, CMV, EBV dan virus hepatitis

Anda tidak boleh melupakan kunjungan lanjutan ke dokter gigi, spesialis ginekolog dan spesialis THT.

Transplantasi sumsum tulang: memanen sel untuk transplantasi

Sel induk hematopoietik dapat diambil dari sumsum tulang, darah tepi, atau darah tali pusat.

Sel-sel sumsum tulang donor dikumpulkan di bawah kondisi ruang operasi, dengan anestesi umum.

Prosedur ini terdiri dari penusukan jarum berulang pada tulang panggul donor (tepatnya pada tulang belakang iliaka bagian posterior dan atas).

Sekitar 15-20 ml / kg berat badan penerima sumsum tulang harus diambil, yaitu sekitar 1-1,5 liter.

Hanya dalam jumlah bahan ini akan tersedia cukup sel punca untuk rekonstruksi sumsum penerima (di atas atau sama dengan 2x106 / kg berat badan penerima).

Transplantasi sumsum tulang: indikasi untuk transplantasi

Indikasi untuk transplantasi sel induk hematopoietik sesuai dengan rekomendasi dari Kelompok Transplantasi Sumsum Darah dan Tulang Eropa.

Tumor sistem hematopoietik dan limfatik

• leukemia myeloid akut
• leukemia limfoblastik akut
• sindrom myelodysplastic
• leukemia myeloid kronis
• fibrosis sumsum tulang spontan
• limfoma sel B besar yang menyebar
• Limfoma Burkitt
• limfoma sel mantel
• limfoma folikuler
• leukemia limfositik kronis
• Limfoma sel T.
• limfoma Hodgkin
• mieloma multipel

Tumor padat:

• neoplasma dari sel reproduksi
• membersihkan karsinoma sel ginjal
• neuroblastoma
• kanker ovarium

Penyakit non-kanker:

• anemia aplastik
• hemoglobinuria paroksismal nokturnal
• Anemia fanconi
• Anemia Blackfan dan Diamond
• talasemia mayor
• anemia sel sabit
• gangguan metabolisme bawaan
• penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, penyakit jaringan ikat campuran)
• sklerosis ganda
• amiloidosis (amiloidosis)

Indikasi paling umum untuk auto- dan allotransplantation

Indikasi untuk AUTO-HSCT

• leukemia myeloid akut
• leukemia limfoblastik akut
• sindrom myelodysplastic

Indikasi ALLO-HSCT

• mieloma plasma
• limfoma non-Hodgkin
• limfoma Hodgkin

Transplantasi sumsum tulang: kursus

Tahap I - pengkondisian

Prosedur transplantasi sumsum tulang dimulai dengan pengenalan terapi anti kanker intensif, yang disebut pengkondisian. Ini bertujuan untuk menghancurkan tidak hanya sel kanker tetapi juga limfosit penerima sumsum tulang, yang dapat menyebabkan penolakan transplantasi.

Pengkondisian terdiri dari pemberian agen kemoterapi dosis tinggi kepada penerima atau kombinasi kemoterapi dengan radioterapi untuk menginduksi kerusakan sumsum tulang yang tidak dapat diperbaiki. Ini adalah pengobatan myeloablative.

Komplikasi utama terapi ini meliputi:

• menurunkan kekebalan dan kerentanan terhadap infeksi apapun
• mual
• muntah
• peradangan mukosa gastrointestinal
• munculnya stroke berdarah
• rambut rontok

Penting untuk memberi tahu pasien tentang kemungkinan menyimpan sperma di bank sperma dan membekukan sel telur, karena perawatan intensif semacam itu dapat menyebabkan kehilangan atau penurunan kesuburan yang signifikan.

Tahap II - implantasi

Sel induk yang dikumpulkan dari donor ditransplantasikan ke penerima dengan infus intravena sentral, yaitu menggunakan tusukan ke salah satu vena sentral yang dipasang di ruang operasi.

Stadium III - periode pasca transfusi dini

Ciri khas periode awal pasca transfusi adalah terjadinya pansitopenia, yaitu penurunan jumlah semua elemen morfotik dalam darah - eritrosit, trombosit, dan leukosit.

Tahap IV - regenerasi sumsum tulang

Transplantasi (transplantasi) sumsum tulang: komplikasi

Penyakit cangkok versus inang (GvHD)

• GvHD akut (aGvHD)

Penyakit cangkok versus pejamu akut terjadi dalam 100 hari setelah transplantasi. Ini hasil dari serangan oleh sel T donor, yaitu sel sistem kekebalan, terhadap jaringan penerima.

Penyakit GvHD akut bisa sembuh atau menjadi kronis. Perlu disebutkan bahwa ini adalah penyebab utama kematian pasca transplantasi!

Terlepas dari pemilihan donor yang kompatibel dengan HLA, GvHD dan penolakan cangkok dini dapat terjadi karena ada banyak determinan antigenik lain yang dikodekan pada kromosom lain yang tidak diuji secara rutin.

aGVHD adalah reaksi yang relatif sering terjadi, diamati pada sekitar 40-70% pasien, oleh karena itu sangat penting untuk sering memantau kondisi pasien yang menjalani prosedur.

Tiga gejala khas dari reaksi GvHD awal dijelaskan:

• perubahan kulit, seperti kemerahan, lecet, eritroderma umum
• disfungsi hati, awalnya hanya terlihat dengan kelainan laboratorium (peningkatan alkali fosfatase dan kadar bilirubin)
• diare berair

Pencegahan cangkok akut versus reaksi pejamu bergantung terutama pada pemilihan yang benar dari donor jaringan dalam sistem HLA.

• kronis (cGvHD, GvHD kronis)

Penyakit Cangkok vs Host kronis terjadi lebih dari 100 hari setelah transplantasi sel induk hematopoietik. Ini terjadi pada sekitar 33% dari penerima allograft dari donor terkait, tetapi tidak terjadi pada penerima transplantasi autogenous.

Sel T donor bertanggung jawab untuk mengembangkan respons ini pada penerima, karena mereka mengenali jaringan penerima sebagai benda asing dan menghancurkannya.

Penyakit GvHD kronis mempengaruhi banyak organ, gejalanya meliputi perubahan pada kulit dan selaput lendir, penyakit mata, hati, paru-paru, serta patologi pada saluran pencernaan.

Perlu disebutkan bahwa mortalitas selama GvHD kronis jauh lebih rendah dibandingkan dengan GvHD akut. Perbedaan dibuat antara bentuk cangkok kronis dan penyakit inang yang terbatas dan umum.

• Klasifikasi penyakit kronis - cangkok versus penerima

Penyakit cangkok versus leukemia (GvL)

Reaksi cangkok versus leukemia diamati pada penerima allograft, yaitu situasi di mana sel punca hematopoietik berasal dari donor terkait atau tidak terkait.

Ini terjadi karena masuknya sel-sel sistem kekebalan donor ke dalam tubuh penerima, limfosit T dan sel NK, yang mengenali dan menghancurkan sel-sel kanker yang tersisa di tubuh penerima.

Peradangan pada selaput lendir

Mucositis gastrointestinal adalah komplikasi paling umum yang diamati pada pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang yang disebabkan oleh penggunaan kemoterapi intensif sebelum operasi.

Gejala utamanya adalah sariawan multipel, mual, kram perut yang menyakitkan, dan diare. Karena rasa sakit yang parah saat menelan, penting untuk memulai nutrisi parenteral.

Pansitopenia parah

Pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang sering mengalami penurunan jumlah semua jumlah darah tepi, yaitu sel darah merah, leukosit, dan trombosit. Ini dapat menyebabkan terjadinya:

• anemia parah yang mengancam jiwa membutuhkan transfusi sel darah merah (sel darah merah terkonsentrasi)
• gangguan pembekuan darah, yang bermanifestasi tergantung pada derajat trombositopenia: ekimosis, perdarahan, pendarahan hidung atau telinga
• infeksi bakteri, jamur atau virus yang parah, masing-masing memerlukan pemberian antibiotik, obat antijamur atau obat antivirus

Infeksi

Karena kekebalan yang menurun, orang-orang setelah transplantasi sel induk sumsum tulang lebih rentan terhadap infeksi bakteri dan virus, serta infeksi jamur. Patogen yang paling sering terdeteksi pada penerima meliputi:

• bakteri: pneumococcus, Hemophilus influenzae
• virus: cytomegalovirus, virus dari kelompok Herpes
• jamur: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Penolakan sumsum tulang yang ditransplantasikan

Penolakan transplantasi sumsum tulang adalah komplikasi serius yang terlihat pada penerima yang menjalani transplantasi alogenik, dan tidak terjadi pada penerima transplantasi autologus (sumsum tulang sendiri dikumpulkan sebelum perawatan intensif).

Ini adalah situasi di mana sel induk hematopoietik yang ditransplantasikan tidak mulai berkembang biak dan berdiferensiasi, yaitu proses hematopoiesis tidak dimulai.

Prognosis pasien yang menjalani transplantasi

Kekambuhan penyakit telah dilaporkan dalam literatur lebih sering pada penerima transplantasi autologous daripada pada penerima allograft. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa dalam kasus transplantasi sumsum tulang sendiri, tidak ada transplantasi melawan leukemia, yang pendidikannya sangat menguntungkan, tidak diamati.