Gangguan air dan elektrolit

Gangguan air dan elektrolit sangat jarang merupakan penyakit primer, penyakit itu sendiri, lebih sering sebagai akibat dari penyakit serius lainnya, obat-obatan atau nutrisi yang tidak memadai. Perubahan kadar elektrolit yang meningkat secara perlahan dalam jangka panjang biasanya tidak bergejala, kecuali jika kenaikan atau penurunannya sangat besar. Sebaliknya, jika fluktuasi ini cepat, bahkan jika pelampauan normalnya kecil, hal itu dapat menyebabkan gejala yang serius. Penting untuk mengetahui betapa pentingnya keseimbangan air dan elektrolit yang berfungsi dengan baik dalam tubuh kita, dan oleh karena itu apa gejala gangguannya dan mengapa bisa berbahaya bagi kesehatan dan kehidupan.

Daftar Isi

1. Gangguan air dan elektrolit: konsep dasar
2. Mengapa stabilitas konsentrasi ion begitu penting?
3. Gangguan air dan elektrolit: dehidrasi
4. Gangguan air dan elektrolit: kelebihan cairan
5. Gangguan ekonomi soda
• Hiponatremia
• Hipernatremia
6. Gangguan kalium
• Hipokalemia
• Hiperkalemia
7. Gangguan metabolisme magnesium
• Hipomagnesemia
• Hypermagnezmia
8. Gangguan ekonomi kalsium
• Hipokalsemia
• Hiperkalsemia
9. Gangguan ekonomi fosfat
• Hyperphosphatemia
• Hipofosfatemia

Gangguan air dan elektrolit adalah akibat dari penyakit lain yang biasanya serius yang mempengaruhi ginjal, sistem pencernaan dan endokrin. Dalam konteks pengelolaan air dan elektrolit, terdapat keadaan dehidrasi, kelebihan cairan dan gangguan elektrolit yang berkaitan dengan: natrium, kalium, magnesium dan fosfor.

Tentu saja, nilai elektrolit yang abnormal memerlukan pengobatan dalam bentuk koreksi darurat gangguan, tetapi prinsip utamanya adalah mencoba menghilangkan penyebabnya, karena memberikan penyembuhan permanen.

Terapi gangguan elektrolit terdiri dari mengeluarkannya dari tubuh - jika terjadi kelebihan, dan mengirimkannya jika terjadi kekurangan, tetapi bersifat simtomatik. Jika penyebabnya tidak hilang dan pengobatan simptomatik tertunda, gejala akan kambuh.

Perubahan elektrolit sangat tidak menguntungkan bagi tubuh kita karena dapat menyebabkan perubahan muatan membran sel dan potensi listrik antar sel, dan akibatnya gangguan pada konduksi saraf dan kontraksi otot. Selain itu, elektrolit adalah bahan bangunan dan energi.

Perlu diingat bahwa tidak semua gangguan konsentrasi ion merupakan gejala, jika kekurangan atau kelebihan menumpuk untuk waktu yang lama, biasanya asimtomatik. Maka terapi tidak perlu atau hanya membutuhkan sedikit koreksi diet.

Pergeseran elektrolit yang besar bahkan dapat mengancam nyawa karena terkadang menyebabkan gangguan fungsi sistem saraf atau otot jantung. Dalam kasus seperti itu, diperlukan terapi segera dan koreksi lesi yang cepat.

Perlu diingat bahwa perubahan konsentrasi elektrolit yang disebabkan oleh pola makan yang tidak tepat, jika tidak ada penyakit lain, biasanya kecil dan tidak memerlukan perawatan intensif.

Perlu ditekankan sekali lagi bahwa pergeseran elektrolit yang mengancam kesehatan dan kehidupan diakibatkan oleh penyakit yang serius, biasanya pada sistem pencernaan atau ginjal. Dalam kasus seperti itu, pasien berada dalam perawatan dokter yang memantau perubahan konsentrasi ion dan memulai pengobatan jika perlu.

Gangguan air dan elektrolit: konsep dasar

Dalam kondisi normal, cairan tubuh bersifat elektro-netral, isoosmolar dan isoionik.

Electronutrality berarti aliran ion melalui membran biologis berlangsung sedemikian rupa sehingga jumlah konsentrasi ion bermuatan negatif (Cl-, HCO3-) dan positif (misalnya K +, Na +) di kedua sisi membran identik (sehingga muatan dinetralkan ). Keadaan netralitas elektrolit adalah yang paling penting dalam konteks ekonomi elektrolit.

Isosmolalitas berarti identitas tekanan osmotik di semua ruang perairan, perubahan jumlah zat aktif osmotik dalam satu ruang menyebabkan fluida bergeser dan tekanan osmotik menjadi seimbang.

Osmolalitas cairan tubuh secara fisiologis sekitar 280-295 mmol / kg H2O, dalam plasma disebabkan oleh natrium, glukosa dan urea. Jika osmolalitas cairan lebih rendah dari fisiologis - kita sebut hipotensi, dan jika lebih besar - hipertonia, istilah ini biasanya digunakan dalam konteks kelebihan cairan dan dehidrasi.

Suku terakhir - isoionia adalah konsentrasi ion yang konstan, paling sering disebut dalam bidang ekonomi hidrogen.

Mengapa stabilitas konsentrasi ion begitu penting?

Ruang intraseluler dan ekstraseluler mengandung sejumlah elektrolit: ion positif (kation) dan ion negatif (anion).

Terlepas dari hukum elektroneutralitas, struktur spesifik membran sel (misalnya transporter ion yang terletak di dalamnya) membuat jumlah muatan di kedua sisi berbeda.

Perbedaan ini disebut potensial membran, dan ini dipertahankan berkat struktur membran sel yang disebutkan di atas, yang mencegah aliran ion, dan transporter (misalnya pompa natrium-kalium) yang terus-menerus memindahkan ion ke dalam dan ke luar sel.

Tindakan stimulus (listrik, mekanis atau kimiawi) mengganggu keseimbangan halus ini dan mengubah permeabilitas membran sel.

Hal ini menghasilkan perpindahan muatan yang segera seperti longsoran salju melintasi membran sel, yang merupakan pembentukan potensial aksi (impuls saraf), menyebar di sepanjang sel.

Ini adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk konduksi impuls saraf dan kontraksi otot. Inilah sebabnya mengapa gangguan elektrolit yang signifikan berdampak besar pada fungsi tubuh kita - baik sistem saraf maupun otot.

Gangguan air dan elektrolit: dehidrasi

Dehidrasi adalah suatu kondisi di mana jumlah air dalam tubuh terlalu sedikit dan terdapat berbagai mekanisme untuk ini. Mereka terkait dengan kehilangan air, tetapi berbeda dalam gangguan elektrolit yang menyertainya akibat mekanisme yang berbeda dari kehilangan cairan dan dengan demikian proporsi air dan elektrolit yang tersisa di dalam tubuh.

Bergantung pada rasio ini, berikut ini muncul:

• dehidrasi isotonik, seperti namanya, hilangnya elektrolit sebanding dengan hilangnya air, sehingga molalitas plasma berada pada kesetimbangan. Molalitas yang disebutkan adalah konsentrasi zat aktif osmotik yang terkandung dalam satu kilogram pelarut - air. Dehidrasi semacam itu biasanya terjadi melalui saluran pencernaan - diare, melalui ginjal - poliuria, kulit - luka bakar, atau melalui mekanisme transfer cairan ke ruang ketiga, saat edema terjadi. Perawatan terdiri dari mengganti cairan yang hilang dan mengobati penyebab kehilangan air.
  
  
• dehidrasi hipertonik, dalam hal ini terjadi kehilangan sejumlah besar air yang tidak proporsional sehubungan dengan zat osmotik, dan kelebihannya tetap di dalam tubuh, akibatnya tonisitas cairan tubuh meningkat. Ini, pada gilirannya, mengarah pada pergeseran air dari ruang intraseluler ke ruang ekstraseluler dan dehidrasi sel. Penyebabnya, misalnya asupan cairan yang tidak mencukupi, atau kehilangan oleh ginjal (diabetes insipidus), dehidrasi hipertonik disertai dengan rasa haus yang kuat, seperti upaya untuk mengkompensasi osmolalitas (konsentrasi zat aktif secara osmotik) dengan meningkatkan jumlah pelarut. Jika dehidrasi meningkat dengan cepat, gejala neurologis dapat terjadi - gangguan kesadaran atau halusinasi. Perawatan didasarkan pada penggantian cairan, lebih disukai hipotonik, secara oral dan intravena.
  
  
• dehidrasi hipotonik, yaitu kekurangan air disertai dengan penurunan efisiensi molar plasma (hipotonik dalam kaitannya dengan keadaan normal), yaitu jumlah zat aktif osmotik terlalu kecil. Hal ini menyebabkan penetrasi air ke dalam sel (sebagai upaya untuk menyamakan tekanan osmotik), yang sangat berbahaya bagi otak karena dapat menyebabkan pembengkakan. Perawatan untuk dehidrasi hipotonik adalah pemberian cairan dengan peningkatan konsentrasi natrium.

Sekelompok gejala tertentu umum terjadi pada semua jenis dehidrasi, termasuk:

• haus meningkat
• kekeringan pada selaput lendir dan kulit
• tekanan darah rendah
• detak jantung cepat
• buang air kecil dalam jumlah kecil

Sangat jarang, dan hanya di negara bagian lanjut, gejala lain muncul - gangguan kesadaran atau halusinasi yang disebutkan di atas.

Dari segi terapi, selain penggantian cairan darurat, perlu juga mengobati penyebab penyakitnya, jika tidak dehidrasi akan berulang.

Gangguan air dan elektrolit: kelebihan cairan

Ini adalah kondisi dimana jumlah air dalam tubuh terlalu tinggi, seperti pada kasus dehidrasi, penyebab dari kondisi ini mempengaruhi jumlah elektrolit yang dikeluarkan, dan dengan demikian terjadi perubahan konsentrasinya dalam cairan intracorporeal.

Jadi perbedaan dibuat antara:

• hiperhidrasi isotonik, dimana volume ruang ekstraseluler meningkat, jumlah zat osmotik meningkat secara proporsional. Keadaan ini menyebabkan munculnya edema. Akibat gagal jantung, penyakit hati atau penyakit ginjal, natrium dan jumlah air yang proporsional menumpuk di dalam tubuh. Dalam pengobatan, hal terpenting adalah menghilangkan penyebab kelebihan cairan, serta memberikan diuretik secara efisien dan mengurangi jumlah cairan yang dikonsumsi.
  
  
• Kelebihan cairan hipertonik adalah gangguan yang sangat jarang terjadi pada pengelolaan air karena dapat disebabkan oleh pemberian cairan dengan peningkatan molalitas, misalnya dengan meminum air laut atau saat memberi makan melalui tabung lambung. Cairan intracorporeal kemudian menjadi hipertonik, yang menyebabkan dehidrasi sel dan peningkatan ruang ekstraseluler. Jumlah cairan yang berlebihan ini menyebabkan edema, tekanan darah meningkat dan gejala neurologis meningkat (karena kontraksi neuron). Perawatan terdiri dari menghilangkan kelebihan natrium dan air melalui diet, diuretik dan, khususnya, menggunakan dialisis.
  
  
• Hidrasi berlebih hipotonik, atau keracunan air, terjadi ketika jumlah air tidak proporsional dengan jumlah natrium dalam tubuh, menyebabkan hiponatremia dan penurunan molalitas cairan tubuh. Paling sering, kondisi ini terjadi dengan adanya penyakit ginjal atau sekresi hormon vasopresin yang sangat tinggi, yang mengakibatkan ekskresi yang tidak mencukupi dari apa yang disebut air bebas. Singkatnya, elektrolit dikeluarkan dari tubuh, tetapi air yang tidak proporsional dibuang. Perawatan terdiri dari suplementasi natrium dan kemungkinan pembatasan cairan.

Diagnosis dehidrasi dan kelebihan cairan didasarkan pada penemuan penyebab kondisi, karena memungkinkan, di satu sisi, untuk berhipotesis tentang osmolalitas cairan tubuh, dan, di sisi lain, untuk memulai terapi.

Penentuan osmolalitas serum serta elektrolit, terutama kadar natrium, dalam serum vena atau tes gas darah membantu untuk membedakan apakah itu keadaan hiper- atau hipotonik.

Gangguan ekonomi soda

Natrium adalah elektrolit penting yang merupakan faktor utama yang mempengaruhi potensi listrik fluida dan osmolalitasnya. Perannya disebabkan oleh fakta bahwa ini adalah kation dasar dalam cairan ekstraseluler dan zat aktif osmotik yang penting.

Selain itu, natrium memainkan peran kunci dalam transmisi impuls saraf dan kontraksi otot, berkat muatan positifnya dan kemampuannya menembus membran sel.

Norma konsentrasi ion ini dalam serum sekitar 135-148 mmol / l.

• Hiponatremia

Penurunan jumlah natrium dalam tubuh disebut hiponatremia, dan dalam banyak kasus hal itu disebabkan oleh kelebihan air dalam kaitannya dengan natrium (beban hipotonik).

Penyebab paling umum adalah sekresi hormon antidiuretik yang tidak memadai, yang menyebabkan penghambatan ekskresi air dengan pembuangan natrium yang berlebihan dari tubuh.

Tergantung pada waktu peningkatan defisiensi natrium, kita dapat membedakan hiponatremia akut dan kronis, yang penting karena tingkat keparahan gejala kondisi ini dan metode pengobatan.

Jika hiponatremia berlangsung lama, gejalanya ringan - biasanya gangguan konsentrasi, kadang seimbang, tetapi jika kondisi berkembang pesat (dalam 48 jam) efeknya bisa sangat serius:

• sakit kepala
• kejang
• koma

Selain itu, tergantung penyebabnya, kekurangan natrium juga disertai dengan perubahan osmolalitas - tonisitas cairan dan volemia intra-tubuh, yaitu jumlah cairan tubuh.

Karena fakta bahwa natrium adalah zat aktif osmotik yang paling penting, reduksi menyebabkan hipotensi dan pembengkakan sel karena aliran air ke mereka.

Dalam diagnosis hiponatremia, tentu saja penentuan elektrolit dalam darah digunakan, juga perlu untuk menentukan osmolalitas serum, dan terkadang juga osmolalitas urin.

Hal ini memungkinkan untuk menentukan penyebab yang paling mungkin dan penerapan pengobatan yang tepat yang ditujukan tidak hanya untuk memperbaiki gangguan elektrolit, tetapi yang terpenting adalah menghilangkan penyebab yang mendasari kondisi ini.

Metode terapi tergantung terutama pada waktu pembentukan dan gejala hiponatremia, selain dari terapi kausal, natrium drip digunakan, tetapi harus diberikan dengan sangat hati-hati, karena koreksi hiponatremia yang terlalu cepat dapat mengancam nyawa.

Jika gejala ringan atau tidak ada, pengobatan tidak selalu diperlukan.

• Hipernatremia

Paling sering terjadi karena kehilangan air, misalnya pada peningkatan keringat, muntah dan diare parah, diabetes insipidus, atau dalam kasus asupan air yang tidak mencukupi.

Seperti pada hiponatremia, tingkat keparahan gejala tergantung pada dinamika perkembangan gangguan tersebut, jika merupakan kondisi yang berkembang perlahan, mungkin tidak menimbulkan gejala apa pun.

Pada kasus yang mendesak, terdapat gangguan kesadaran, mual dan muntah, bahkan terkadang koma. Pengobatan hipernatremia didasarkan pada menghilangkan penyebabnya dan terapi cairan yang sesuai.

Gangguan kalium

Kalium adalah kation intraseluler utama dan salah satu dari empat zat aktif osmotik dasar.

Seperti dalam kasus natrium, peran utamanya adalah berkontribusi pada kontraksi otot, termasuk otot jantung, serta otot polos (antara lain ada di saluran pencernaan dan saluran kemih).

Yang tidak kalah pentingnya adalah peran kalium dalam mentransmisikan impuls saraf, dan ini merupakan komponen dari banyak enzim. Norma laboratorium kadar kalium serum berkisar antara 3,8 hingga 5,5 mmol / l.

• Hipokalemia

Kehilangan air yang berlebihan, dan karena itu biasanya elektrolit, oleh ginjal adalah penyebab hipokalemia yang paling umum, ada banyak alasan untuk kondisi ini:

• diuretik
• hiperaldosteronisme (korteks adrenal terlalu aktif)
• penyakit genetik, misalnya sindrom Gitelman

Karena risiko gangguan kadar kalium, elektrolit serum harus diukur selama terapi diuretik.

Cara lain untuk menghilangkan kalium adalah melalui saluran pencernaan, sehingga diare juga dapat menyebabkan gangguan elektrolit yang serius.

Sangat jarang, hipokalemia terjadi karena kekurangan makanan atau pergeseran elektrolit - masuknya kalium ke dalam sel.

Gejala hipokalemia tidak selalu terjadi, jika merupakan kondisi kronis progresif lambat, mungkin asimtomatik sama sekali. Jika kekurangannya sangat parah sehingga memengaruhi potensi istirahat sel saraf dan otot, serta keseimbangan asam-basa, ini dapat menyebabkan komplikasi yang sangat serius, termasuk:

• gangguan irama jantung
• kelemahan otot
• keluhan gastrointestinal termasuk obstruksi usus

Diagnosis dibuat berdasarkan tes laboratorium, penting untuk menentukan parameter lain dari keseimbangan elektrolit dan asam basa jika terjadi gangguan kadar kalium. Bergantung pada tingkat keparahannya, kalium ditambahkan dengan sediaan oral atau intravena melalui infus.

• Hiperkalemia

Ada banyak penyebab kadar kalium tinggi, yang paling umum adalah:

• gagal ginjal
• gangguan pada sistem endokrin (hipoaldosteronisme, yaitu insufisiensi adrenal)
• minum obat tertentu untuk tekanan darah tinggi atau penyakit arteri koroner
• asupan berlebih dari suplemen makanan yang mengandung kalium

Oleh karena itu, selama terapi dengan preparat kalium dan pada penyakit ginjal yang parah, diperlukan penentuan elektrolit serum secara teratur.

Dengan mempengaruhi potensi istirahat otot dan saraf, hiperkalemia menyebabkan kelemahan otot, aritmia jantung dan paresthesia (kesemutan), dan kadang-kadang kesadaran berubah.

Penemuan hiperkalemia mendorong diagnosis yang lebih rinci untuk mengetahui penyebab kondisi ini dan untuk mendeteksi gangguan elektrolit atau asam basa lainnya.

Perawatan pertama adalah menghilangkan penyebab dan membatasi pasokan elemen ini. Jika konsentrasinya cukup tinggi untuk mengganggu ritme jantung, obat-obatan diberikan untuk mengikat kalium dalam darah (mereka "mengaktifkannya") dan diuretik untuk menghilangkan kelebihan ion.

Gangguan metabolisme magnesium

Magnesium memiliki banyak fungsi: berperan dalam proses energi, sintesis asam nukleat dan protein, sebagai penyusun tulang dan, seperti natrium dan kalium, berperan dalam transmisi sinyal dalam sistem saraf, serta dalam kontraksi serat otot.

Magnesium terutama merupakan ion intraseluler, tetapi partisipasinya dalam pembentukan potensial istirahat lebih kecil daripada unsur-unsur yang disebutkan di atas. Norma konsentrasi magnesium dalam serum adalah 0,65-1,2 mmol / l.

• Hipomagnesemia

Hipomagnesemia jarang terjadi, mungkin akibat dari kekurangan makanan, malabsorpsi, atau kehilangan saluran kemih atau gastrointestinal yang berlebihan.

Diagnosis kelainan magnesium cukup sulit karena merupakan ion intraseluler dan hanya perubahan besar dalam jumlah magnesium dalam tubuh yang dapat dideteksi dalam tes laboratorium.

Gejalanya mirip dengan gangguan elektrolit lainnya, tetapi dalam kasus ini hanya terjadi dengan fluktuasi yang sangat besar dalam jumlah magnesium:

• Aritmia jantung
• kelemahan otot dan kram

Perawatan biasanya tidak memerlukan tindakan segera, diet yang tepat atau suplementasi dengan tablet sudah cukup. Sebaliknya, jika kekurangan elemen ini menyebabkan gejala berbahaya, termasuk aritmia jantung, diperlukan pemberian garam magnesium intravena.

• Hypermagnezmia

Konsentrasi magnesium yang terlalu tinggi sangat jarang terjadi, penyebab paling umum adalah: kelebihan dalam makanan (paling sering dengan suplementasi yang terlalu intensif) dan gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan pengangkatan yang tidak tepat.

Gejalanya mirip dengan defisiensi: gangguan kekuatan dan sensasi otot, dan gangguan irama jantung. Dalam kasus mereka, perawatan intensif hipermagnesemia diperlukan dengan merangsang pengangkatan magnesium

Gangguan ekonomi kalsium

Kalsium bersama dengan natrium dan kalium bertanggung jawab untuk berfungsinya otot dan saraf - ia mengambil bagian dalam transmisi impuls dan kontraksi serat otot.

Selain itu, ini adalah salah satu komponen dasar tulang, yang bertanggung jawab untuk proses enzimatik dan pembekuan darah.

Konsentrasi kalsium yang benar dalam serum adalah 2,25-2,75 mmol / l, hanya sekitar 1% kalsium yang terkandung di dalam tubuh kita, karena sebagian besar berada di tulang dan intraseluler.

Sistem endokrin, saluran pencernaan, ginjal, dan vitamin D bertanggung jawab atas metabolisme kalsium.

• Hipokalsemia

Penyebab paling umum dari kekurangan kalsium adalah jumlah makanan yang tidak mencukupi, penyebab lain dari kondisi ini mungkin adalah:

• malabsorpsi
• penyakit ginjal
• gangguan hormonal, terutama pada kelenjar paratiroid

Hipokalsemia parah dimanifestasikan oleh tetani, yaitu mati rasa dan kejang otot, termasuk tenggorokan, terkadang juga dengan fotofobia, serangan asma, atau sakit perut.

Jika kekurangan kalsium ringan dan kronis, mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Gejala hipokalsemia adalah keadaan darurat dan segera diobati dengan mengganti defisiensi kalsium, paling sering secara intravena.

• Hiperkalsemia

Kelebihan kalsium dalam serum hasil paling sering dari gangguan konsentrasi hormon paratiroid, dan karena itu paling sering dari hiperparatiroidisme, lebih jarang akibat protein yang mirip dengan hormon paratiroid yang diproduksi oleh tumor, yang memiliki efek identik, menyebabkan peningkatan jumlah kalsium dalam plasma.

Gejala hiperkalsemia meliputi:

• masalah ginjal
• gangguan saluran pencernaan (mual dan muntah, penyakit tukak lambung)
• hipertensi
• kelemahan otot

Perawatan ini, selain memaksa diuresis dan menghilangkan kalsium dari tubuh, menghambat pelepasan elemen ini dari tulang dengan obat-obatan yang digunakan, misalnya pada osteoporosis.

Gangguan ekonomi fosfat

Senyawa fosfor memiliki beberapa fungsi dalam tubuh kita, yang paling umum adalah perannya dalam membangun tulang dan gigi, selain itu mereka juga berperan penting dalam keseimbangan asam-basa, ion PO43 merupakan salah satu anion intraseluler utama.

Selain itu, fosfor adalah komponen asam nukleat (DNA dan RNA) dan pembawa energi (adenosine triphosphate).

Nilai fosfat serum normal adalah 0,9-1,6 mmol / l.

• Hyperphosphatemia

Penyebab hiperfosfatemia yang paling umum adalah gagal ginjal, yaitu ketidakmampuan untuk mengeluarkan kelebihan fosfor dari tubuh, hipoparatiroidisme lebih jarang terjadi, yang juga mengurangi jumlah fosfat yang diekskresikan dalam urin.

Gejala hiperfosfatemia seringkali tidak ada, dan gejala penyakit yang mendasari, seperti gagal ginjal, adalah gejala yang paling penting.

Kunci pengobatan adalah menghilangkan penyebab dan mengurangi fosfat makanan, kadang-kadang zat digunakan untuk mengikat fosfat di saluran pencernaan, yang mencegah penyerapannya.

• Hipofosfatemia

Hipofosfatemia, atau defisiensi fosfat, biasanya terjadi akibat defisiensi senyawa ini dalam makanan, lebih jarang akibat malabsorpsi atau kehilangan ginjal.

Seperti disebutkan, fosfat memainkan peran penting dalam proses energi, oleh karena itu kekurangannya menyebabkan gangguan proses di mana konsumsi energi paling besar: kontraksi otot (terjadi kelumpuhan atau kelemahan) dan fungsi sistem saraf (kejang dan terkadang koma muncul).

Dalam hal pengobatan, hipofosfatemia tidak berbeda dari gangguan elektrolit lainnya - biasanya suplementasi oral dan pengobatan kausal digunakan.