Dokumentasi medis - memproses, menyimpan informasi tentang pasien

Dokumentasi medis, disimpan dalam bentuk elektronik atau kertas, terdiri dari dokumentasi individu dan kolektif.

Saat berbicara dan menulis tentang dokumentasi, perlu diingat:

1) dokumentasi individu - berkaitan dengan pasien individu yang menggunakan layanan kesehatan;
2) dokumentasi ringkasan - berkaitan dengan semua pasien atau kelompok pasien tertentu yang menggunakan layanan kesehatan.

Perlu dicatat bahwa dokumentasi individu meliputi:

1) dokumentasi internal individu - ditujukan untuk kebutuhan entitas yang menyediakan layanan kesehatan
2) dokumentasi individu eksternal - ditujukan untuk kebutuhan pasien yang menggunakan layanan kesehatan yang disediakan oleh entitas.

Dokumentasi internal individu

Dalam dokumentasi internal individu, entri dibuat tentang penerbitan dokumentasi individu eksternal atau salinannya dilampirkan. Setiap halaman dokumentasi individu yang disimpan dalam bentuk kertas ditandai dengan setidaknya nama depan dan belakang pasien. Dalam hal membuat cetakan dari dokumentasi individu yang disimpan dalam bentuk elektronik, setiap halaman cetakan ditandai dengan setidaknya nama depan dan belakang pasien.
Jika tidak memungkinkan untuk menetapkan identitas pasien, dokumentasi ditandai dengan "NN", menyatakan alasan dan keadaan yang mencegah identifikasi tersebut. Dokumentasi individu internal mencakup salinan dokumentasi yang disajikan oleh pasien atau informasi yang terkandung di dalamnya penting untuk proses diagnostik, pengobatan atau keperawatan. Dokumen yang disertakan dalam dokumentasi internal individu tidak dapat dihapus darinya.

Entitas yang menyediakan layanan kesehatan menyediakan dokumentasi medis

1) badan yang memberikan pelayanan kesehatan, jika dokumentasi ini diperlukan untuk menjamin kelangsungan pelayanan kesehatan;
2) otoritas publik, Dana Kesehatan Nasional, badan-badan profesi medis swadaya dan konsultan nasional dan provinsi, sejauh yang diperlukan bagi badan-badan ini untuk melaksanakan tugas mereka, khususnya pengawasan dan pengawasan;
3) otoritas pensiun dan tim untuk ajudikasi disabilitas, sehubungan dengan proses yang dilakukan oleh mereka;
4) entitas yang menyimpan register layanan medis, sejauh yang diperlukan untuk menyimpan register;
5) perusahaan asuransi, dengan persetujuan pasien;
Entitas yang menyediakan layanan kesehatan menyimpan dokumentasi medis untuk jangka waktu 20 tahun sejak akhir tahun kalender saat pencatatan terakhir dibuat, kecuali untuk:
1) dokumentasi medis dalam hal kematian pasien akibat cedera tubuh atau keracunan, yang disimpan selama 30 tahun sejak akhir tahun kalender saat kematian terjadi;
2) Foto sinar-X disimpan di luar dokumentasi medis pasien, yang disimpan selama 10 tahun dari akhir tahun kalender saat foto itu diambil;
3) rujukan untuk pemeriksaan atau perintah dokter, yang disimpan untuk jangka waktu 5 tahun sejak akhir tahun kalender di mana layanan yang menjadi subjek rujukan atau perintah tersebut diberikan;
4) Rekam medis anak di bawah usia 2 tahun yang disimpan untuk jangka waktu 22 tahun.
Setelah berakhirnya masa penyimpanan, entitas yang menyediakan layanan kesehatan harus menghancurkan dokumentasi medis dengan cara yang mencegah identifikasi pasien yang bersangkutan.
Setelah berakhirnya masa penyimpanan, ketentuan dikeluarkan atas dasar seni. 5 detik 2 dan 2b dari tindakan ini.
Kemudian bahan arsip dibuat tersedia untuk unit organisasi dan warga (misalnya anggota keluarga dari orang yang rekam medisnya telah diarsipkan) dan untuk tujuan ilmu pengetahuan, budaya, teknologi dan ekonomi. Pemberian bahan arsip untuk kebutuhan diatas tidak dipungut biaya.

Dasar Hukum:
Undang-undang 14 Juli 1983 tentang Sumber Daya Kearsipan dan Kearsipan Nasional (Jurnal Hukum Tahun 2011, No. 123, item 698 dan No. 171, item 1016),
UU 6 November 2008 tentang Hak Pasien dan Ombudsman Hak Pasien (Journal of Laws of 2012, butir 159, sebagaimana telah diubah)

Baca juga: Berjalan ala Nordik: cara berjalan yang benar dengan tiang Hak Pasien di Rumah Sakit - Apa Hak Anda di Rumah Sakit? Rekam medis. Hak pasien atas rekam medis DOKUMENTASI MEDIS - apa yang harus Anda ketahui tentangnya